諮詢 紀錄 彰化秀水中心 參訪記錄表_S01陪同者聯繫資訊請填寫主要陪同者/家屬之聯繫資訊與服務使用者關係- 請選擇 -子女配偶兄弟姊妹祖孫婿/媳本人其他請說明陪同者姓名聯繫電話服務使用者資訊請填寫欲使用日間照顧服務者之詳細資訊服務使用者姓名性別 男 女年齡使用輔具- 請選擇 -無拐杖助行器輪椅其他長照等級- 請選擇-第2級第3級第4級第5級第6級第7級第8級尚未評估不知道不符合長照資格身份別- 請選擇 -一般戶 (第三類)中低收( 第二類)低收戶 (第一類)疾病史- 可複選 -高血壓心臟病糖尿病失智症帕金森氏症癌症中風其他請說明交通接送去程回程居住地址服務需求日- 可複選 -周一周二周三周四周五餐食需求- 請選擇 -正常軟食細碎泥餐蛋奶素其他請說明請問您是從何處得知瀧水日間照顧中心?- 請選擇 -長照個案管理單位網路搜尋社群媒體親友推薦看到廣告傳單醫院里長路過/看到招牌其他請說明 我已閱讀並同意瀧水股份有限公司的個人資料保護政策。感謝您的填答以下欄位請交由中心服務人員填寫個管單位/個管師中心備註中心評估- 請選擇 -追蹤服務準備(體檢)案拒轉介請說明原因諮詢人員諮詢日期送出